A EPILEPSIA

A epilepsia é uma doença polimórfica que se caracteriza pela recorrência periódica de crises com descarga neuronal, com ou sem convulsões. A classificação das várias formas de epilepsia é complexa e a sua sistematização está fora do âmbito desta página. As crises epilépticas também são objeto de uma classificação que é particularmente relevante para a escolha da terapêutica medicamentosa antiepiléptica. Assim, as crises epilépticas classificam-se em parciais (quando têm um início localizado/focal), generalizadas, não-classificadas e estado de mal (crises prolongadas parciais ou generalizadas sem recuperação entre as crises). As parciais ainda podem ser simples (sem perturbação da consciência), complexas (com perturbação da consciência) ou com generalização secundária.

Os mecanismos fisiopatológicos das crises epilépticas ainda não foram completamente esclarecidos. No entanto, sabe-se que a gênese das crises epilépticas está relacionada com a instabilidade elétrica das membranas celulares de um ou mais neurônios. Este excesso de excitabilidade propaga-se localmente originando crises parciais, ou globalmente, originando crises generalizadas. A causa do aumento da condutividade da membrana tem sido atribuída a diferentes mecanismos moleculares, todos passíveis de modificação farmacológica, nomeadamente: alterações da condutância do potássio, defeito nos canais de cálcio dependentes da voltagem ou uma deficiência nas ATPases membranares necessárias ao transporte iônico.

Existem vários grupos de medicamentos eficazes no controle de diferentes formas de epilepsia. A eficácia da terapêutica antiepiléptica depende em parte do tipo de crises. Alguns medicamentos estão indicados apenas num tipo de crise e não noutros, podendo mesmo agravá-los.

Os mecanismos de ação dos medicamentos antiepilépticos podem ser sistematizados em 3 categorias principais. Os medicamentos eficazes no controle das crises mais comuns, isto é, as parciais e as generalizadas tônico-clônicas, atuam quer por promover o estado inativado dos canais de sódio, quer por potenciar a transmissão inibitória mediada pelo ácido gama-aminobutírico (GABA). Os medicamentos úteis no controle das crises menos frequentes, como é o caso das ausências, interferem com os canais de cálcio dependentes da voltagem, de tipo T.

O conjunto dos medicamentos antiepilépticos divide-se nos seguintes grupos: fenitoínas, barbitúricos (fenobarbital, primidona), iminostilbenos (carbamazepina, oxicarbazepina), succinimidas (etosuximida), ácido valpróico / valproato de sódio, oxazolidinedionas (trimetadiona), benzodiazepinas (diazepam, clonazepam, clorazepato dipotássico e lorazepam parentérico) e outros (gabapentina, lamotrigina, vigabatrina, acetazolamida e felbamato). Nem todos os barbitúricos ou as benzodiazepinas são antiepilépticos. É abusivo reclamar ação antiepilética para uma determinada benzodiazepina que não demonstrou possuir especificamente esse efeito. De uma forma geral o efeito ansiolítico das benzodiazepinas é útil no tratamento de doentes epilépticos mas esta circunstância não é suficiente para justificar a classificação das mesmas como medicamentos antiepilépticos. O diazepam, o clonazepam e o clorazepato dipotássico acima mencionados cumprem o requisito de terem uma acepção antiepiléptica específica. Todas as benzodiazepinas serão apresentadas no grupo dos ansiolíticos-hipnóticos.

Alguns dos medicamentos inicialmente desenvolvidos como antiepilépticos demonstraram posteriormente serem eficazes no tratamento de outras patologias. Assim a carbamazepina e o valproato têm indicação como estabilizadores do humor na doença bipolar. Também a gabapentina e a carbamazepina têm eficácia no tratamento da dor neuropática.

Além dos medicamentos acima mencionados, a acetazolamida e o piracetam têm acepção em tipos específicos de epilepsias. A acetazolamida é um diurético do grupo dos inibidores da anidrase carbônica. O piracetam têm efeito terapêutico em doses elevadas (20 g/dia) no tratamento das mioclonias de causa anóxica.

A fenitoína é o fármaco protótipo do grupo das fenitoínas. Noutros países existem a mefenitoína e a fosfenitoína, que é um pró-fármaco da fenitoína de administração parentérica. O tratamento da epilepsia deve obedecer a princípios gerais que se sintetizam a seguir:

1. Sempre que possível deve persistir-se na monoterapia.

2. O fármaco com a melhor relação risco-benefício deve ser escolhido em função das características das crises e do doente.

3. A dose do medicamento escolhido deve ser titulada até ao controlo das crises ou até surgirem sinais de intolerância. O doseamento dos níveis plasmáticos é um instrumento útil neste processo.

4. Se não se conseguir o controlo da situação clínica com o fármaco escolhido deve ser considerado outro fármaco. Neste caso o novo fármaco deve ser titulado enquanto que o fármaco utilizado primariamente deve ser descontinuado de forma progressiva.

5. As associações medicamentosas só deverão ser consideradas quando a monoterapia insistentemente tentada não resultou. As associações fixas de medicamentos, isto é, as formulações medicamentosas com 2 ou mais princípios ativos NUNCA devem ser utilizadas no tratamento da epilepsia.

Por lapso, houve especialidades farmacêuticas que foram classificadas como medicamentos antiepilépticos e que surgem nesse grupo em publicações várias. Assim, as especialidades farmacêuticas cujo princípio ativo é o ácido gama-aminobutírico (GABA) ou o ácido gama-hidroxiaminobutírico (GABOB) ou que contenham estas substâncias NÃO devem ser utilizadas como antiepilépticos porque não têm eficácia comprovada. Aliás qualquer destas substâncias não têm utilidade terapêutica inequivocamente demonstrada.

Os diferentes medicamentos com acepção antiepiléptica estão associados a reações adversas, algumas específicas de molécula, outras específicas de classe. É de salientar que para qualquer antiepiléptico a interrupção brusca da administração pode desencadear crises ou mesmo estado de mal, pelo que não deve ser praticada.